Come umanizzare la tecnologia?

		Prof. Franco Balzaretti SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA D’URGENZA E PRONTO SOCCORSO –  UNIVERSITA’ DEGLI STUDI  DI PAVIA   SPECIALIZZAZIONE IN CHIRURGIA VASCOLARE – UNIVERSITA’ DEGLI STUDI  DI  MILANO    DOCENTE DI CHIRURGIA GENERALE UNIVERSITA’ CATTOLICA Facoltà: MEDICINA E CHIRURGIA “A. GEMELLI”  MEMBRO TITOLARE DEL C.M.I.L.  (COMITÈ MÈDICAL INTERNATIONAL DE LOURDES):   DAL 2002 DAL OTTOBRE 2000 A  TUTTORA  MEMBRO  DEL COMITATO DI REDAZIONE DELLA RIVISTA SCIENTIFICA NAZIONALE ORIZZONTE MEDICO  ED ATTUALMENTE CONDIRETTORE (CASA ED. VELAR) MEDICO RESPONSABILE SANITARIO DELL’OFTAL DI VERCELLI TESORIERE  NAZIONALE  AMCI (ASSOCIAZIONE MEDICI CATTOLICI  ITALIANI)
		ONORIFICENZE:  CAVALIERE  AL  MERITO  DELLA  REPUBBLICA I TALIANA
		INCARICHI PRECEDENTI   DIRETTORE RESPONSABILE  DELLA  DAY  SURGERY DELL’ASL VC DI  VERCELLI (OSPEDALI DI VERCELLI E BORGOSESIA) DAL 2008 AL 2024 DIRETTORE DEL PRONTO  SOCCORSO ASL VC  DI  VERCELLI DAL 2003 AL 2008 VICE PRESIDENTE  NAZIONALE VICARIO DELL’ AMCI ASSOCIAZIONE  MEDICI CATTOLICI ITALIANI È STATO  MEMBRO DELLA CONSULTA NAZIONALE PER LA PASTORALE DELLA SANITA’  DELLA CEI (CONFERENZA EPISCOPALE ITALIANA), PER 8 ANNI DAL  22 OTTOBRE 2008 al 2016

CHIAMATO SPESSO COME RELATORE  PER CONFERENZE DA UNIVERSITA’ , SOCIETA’ SCIENTIFICHE, ORDINI PROFESSIONALI, SCUOLE SUPERIORI, DIOCESI  E CLUB DI SERVICE SU TEMPI SCIENTIFICI  DI CHIRURGIA, ANGIOLOGIA , DI BIOETICA E  SCIENZA/FEDE   SCRIVE ARTICOLI E PUBBLICAZIONI PER GIORNALI E RIVISTE SCIENTIFICHE E DI BIOETICA

Il progresso tecnologico ha portato ad un progressivo distacco tra medico e paziente. Con i mezzi ipertecnologici, oggi a disposizione, l’intuito critico del medico viene spesso esautorato, cedendo il passo alla tecnologia. E si viene così a creare una crescente dicotomia tra medico e paziente, che mette a rischio la relazione umana!  E ci domandiamo, quindi, se il concetto di progresso possa essere utopisticamente disgiunto da ogni limite o regola etica, come qualcuno sembra prospettare. Anche perché la medicina si è basata per molti secoli su conoscenza, intuito, sensibilità e umanità.

Ma con i mezzi ipertecnologici, oggi a disposizione, l’intuito scientifico ed umano del medico viene spesso messo in secondo piano. E così i cinque sensi del medico sembrano relegati al mesto ruolo di supporto ai potenti mezzi tecnologico-informatici; sempre più sofisticati e guidati da Intelligenze Artificiali che, sulla base di alcuni algoritmi, possono: formulare diagnosi; proporre terapie adeguate ed infine, proprio grazie alla Chirurgia Robotica, hanno assunto anche un ruolo determinante per l’esecuzione di diversi interventi chirurgici. Le principali applicazioni della I. A. in medicina sono:

1. L’EPIDEMIOLOGIA
2. LA DIAGNOSTICA
3. LA CHIRURGIA ROBOTICA

In epidemiologia l’I.A. funziona benissimo, per le ricerche bibliografiche, ed altrettanto nell’assemblare, analizzare ed interpretare quanto emerge nel delicato campo della prevenzione. L’I.A. ci offre inoltre la possibilità di esaminare, con approccio induttivo, un’enorme mole di dati, e questo in tempi molto brevi e fornendo correlazioni di aiuto e informazioni significative: e il tutto a costi molto inferiori.

Il secondo campo è la diagnostica, e soprattutto la diagnostica per immagini. In questo campo gli algoritmi prodotti sono eccellenti. Dovremmo pensare quindi alla intelligenza artificiale (I. A.) in modo positivo, e tuttavia dovremo essere anche molto attenti a vigilare; e guidare il progresso, in modo che possa sempre favorire il bene di ogni singola persona ed, ovviamente, il bene comune. E l’ambito radiologico è indubbiamente uno dei più interessati dalla rivoluzione digitale, ed infatti, ogni anno, si effettuano circa 2 miliardi di radiografie del torace, in tutto il mondo.

Mentre l’algoritmo Sybil, è chiamato come le Sibille dell’antica Grecia, figure femminili, che grazie alla conoscenza divina, potevano prevedere il futuro! Ed infatti questo algoritmo è in grado, analizzando numerose immagini TAC polmonari a bassa dose, di prevedere con largo anticipo, anche di anni, la sede esatta, dove andrà a localizzarsi il tumore e le metastasi.

Ed ecco che questi algoritmi ci aiutano sicuramente a superare il classico scontro tra progressisti e conservatori; e, soprattutto, a limitare le paure sull’uso delle tecnologie avanzate, con i relativi allarmi che vorrebbero frenare la ricerca.

Dovremmo pensare quindi alla intelligenza artificiale (I. A.) in modo positivo, e tuttavia dovremo essere anche molto attenti a vigilare e guidare il progresso, in modo che possa sempre favorire il bene di ogni singola persona e di tutta l’umanità.

Ma, come accennavo prima, da parte di alcuni, si sottolinea anche una grande preoccupazione: che un uso incontrollato delle I.  A. possa compromettere la relazione medico/paziente. Stiamo quindi attenti a rispettare sempre i canali diretti di comunicazione, e soprattutto l’alleanza terapeutica tra il paziente e il medico.

Oltretutto, stiamo parlando di una tecnologia sanitaria, l’I. A. applicata alla salute (ricerca, medicina, sanità), necessita pertanto di essere sviluppata attraverso una fase preclinica, clinica pilota e clinica allargata, prima di essere applicata sull’uomo, e dovrà essere, pertanto, sottoposta ad una formale valutazione (Health Technology Assestment), comprensiva di tulle le varie implicazioni etiche, legali e sociali 

Ed è dunque auspicabile che la validazione di queste tecnologie vada, in un futuro prossimo, a potenziare e integrarsi con le competenzecliniche, diagnostiche e terapeutiche del medico e non a sovrapporsi o, addirittura, a sostituirsi ad esso.

E c’è infine il terzo campo, quello della chirurgia robotica, che noi approfondiremo maggiormente. Il robot aiuta sicuramente la precisione, la micromanipolazione, il rispetto di talune strutture delicate. Come, ad esempio, la tecnica robotica di prostatectomia con nerve-sparing, che favorisce la salvaguardia anche dei piccoli rami sensitivi ed inoltre, sempre sotto il controllo umano, migliora notevolmente la radicalità. E, oltretutto, garantisce anche una precoce ripresa della continenza e dell’attività sessuale, con tempi operatori e giornate di degenza molto ridotti.

Detto questo, si deve precisare che l’intelligenza artificiale non potrà mai sostituire l’essere umano, soprattutto in un intervento chirurgico particolarmente complesso: perché la tecnologia va sempre guidata dalla mente umana. I nuovi sistemi di robotica chirurgica saranno in grado di svolgere compiti ripetitivi con maggiore precisione e maggiore autonomia, consentendo ai chirurghi di concentrarsi sugli aspetti più importanti e delicati. E questi sistemi offrono infatti:

1. ALTA PRECISIONE
2. ELEVATA SICUREZZA
3. RIDOTTA INVASIVITÀ

“Esse autem chirurgus debet manu strenua, stabili, nec umquam tremula, sive dextra sive sinistra prompta et oculis acribus”. (Il chirurgo deve avere la mano forte, ferma né mai tremante, abile sia con la destra che con la sinistra e con vista acuta.). Così sentenziava Aulo Cornelio Celso (25 a. C. – 45 d.  C.), nel suo testo De Medicina, e fu quindi profetico. Ed infatti, gli straordinari progressi della chirurgia oggi consentono al chirurgo di operare, con mano fermissima (e ruotabile a 360 gradi), e con una vista perfetta, attraverso a sofisticati monitor; parliamo ovviamente della chirurgia robotica, che ci offre diversi vantaggi:

1. Migliore visione e virtualizzazione, con sensazione di totale immersione nel campo operatorio;
2. elevati standard di sicurezza per il paziente;
3. dissezione più precisa e micro-dissezione di altissima qualità;
4. standardizzazione delle tecniche ed equalizzazione, verso l’alto, dei risultati tra i chirurghi;
5. migliore performance clinica;
6. migliore Sicurezza Oncologica;
7. assenza di trazioni incontrollate sui nervi.

Ma la Chirurgia Robotica offre anche notevoli vantaggi per il paziente e la società:

1. incisioni minime con notevole riduzione del dolore post-operatorio;
2. limita perdite di sangue e quindi anche la necessità di trasfusioni;
3. riduce la probabilità di infezioni del sito chirurgico;
4. riduce molto i tempi di recupero e quindi favorisce un più rapido ritorno alla normalità;
5. riduce l’ospedalizzazione con un risparmio non trascurabile dal punto di vista economico.

Per quanto riguarda invece gli svantaggi si possono così riassumere:

1. Costi elevati del sistema, e quindi solo con un elevato numero di interventi robotici, si possono ridurre ed ammortizzare significativamente i costi variabili.
2. Mentre fra le difficoltà tecniche c’è, l’apprendimento: per rendere il gesto sicuro; per cui il chirurgo deve poter fare molta pratica, e questo non è sempre possibile.
3. Set up del robot e sua logistica: problemi durante il settaggio del sistema, dal punto di vista degli errori che si commettono e dei tempi che si impiegano.
4. Problemi legati alla comunicazione tra chirurgo che opera e il resto del team chirurgico in sala operatoria, per via della distanza fra primo operatore e resto del team
5. Safety: il sistema robotico e la strumentazione possono dare ai chirurghi un falso senso di sicurezza ed essere fuorviati, dal punto di vista della percezione della realtà.

La chirurgia robotica si è evoluta nel corso degli ultimi due decenni. La sua crescente diffusione ha creato alcune perplessità circa i possibili benefici, a fronte di alti costi di acquisizione e gestione. Per cui è stato fatto uno studio con una dettagliata revisione dei risultati delle performance dei Robot da Vinci ed un rapporto di analisi relativo al suo utilizzo in Italia.  Per cui sono state identificate e valutate le prove dell’impatto clinico della tecnologia in confronto a quelle della chirurgia laparoscopica e a cielo aperto o tradizionale, mediante una revisione sistematica dei documenti di sintesi disponibili.

E tutto questo ha dato alla chirurgia robotica un importante impulso. Per cui la logica conseguenza è un notevole aumento del mercato. Ed infatti, nel 2020, secondo la società di ricerca Statzon, la dimensione del mercato globale dei robot chirurgici è stata di circa 5,4 miliardi di dollari. Tuttavia le previsioni di mercato nei prossimi 10 anni, secondo il report “A Robotic-Assisted Surgery Review: clinical landscape, commercial arena and future outlook” realizzato da Alira Health, indicano che entro il 2030 si supereranno i 22 miliardi di dollari.

Ed attualmente risultano esserci oltre 150 i sistemi robotici in fase di studio e sviluppo per le diverse indicazioni cliniche, in un mercato dominato sempre più dagli Stati Uniti, sia sul fronte dell’innovazione che dell’accesso, con oltre 580mila procedure eseguite nel 2020.

Mentre l’Italia, con i suoi 115 robot e 25mila interventi eseguiti in media in un anno, si colloca al terzo posto in Europa, dopo Germania e Francia, ed appena prima della Spagna, che si trova infatti al quarto posto. Ma, entro il 2025, si prevede un notevole incremento dell’attività, con oltre 200 piattaforme e circa 50.000 interventi/anno.

Gli ambiti, in cui la chirurgia robotica viene maggiormente utilizzata, sono per il 70% l’urologia, seguita dalla chirurgia generale e la ginecologia. Per cui, come si può intuire la chirurgia robotica è senza ombra di dubbio una tecnica rivoluzionaria; in quanto si basa infatti su una macchina che, in futuro, potrebbe funzionare anche meglio dell’uomo, essendo in grado di elaborare dati e procedere, anche in modo autonomo, al tavolo operatorio, in base ad un programma specifico.

E quindi, come abbiamo già evidenziato, l’utilizzo dei Robot risulta essere sempre più diffuso in ambito chirurgico. Ma se un braccio robotico va in tilt, e se durante l’intervento qualcosa va storto? E se il paziente subisce un danno: chi ne è il responsabile? Ad oggi non esistono risposte univoche ed esaustive a queste domande. Per cui ci si trova di fronte ad una questione non solo etica, ma anche legale; ed, attualmente, ci sono alcune possibili opzioni:

1. Secondo il principio della responsabilità oggettiva, a rispondere dovrebbe essere il produttore perché è nella posizione migliore per limitare i danni; per poi rivalersi eventualmente sui fornitori.
2. L’altra opzione è di fare delle simulazioni ed accurati test di valutazione dei rischi, prima dell’utilizzo di un robot, e quindi eventuali responsabilità sarebbero condivise da tutti i soggetti interessati.
3. E si deve comunque prevedere una specifica assicurazione obbligatoria.

Oltretutto la chirurgia robotica offre anche la possibilità di tecniche di telechirurgia. Cioè di interventi eseguiti con procedure robotiche, azionate da un chirurgo che si trova lontano dal tavolo operatorio; magari anche a migliaia di km di distanza. Oggi la chirurgia robotica viene effettuata soprattutto in presenza. Tuttavia, ci sono grandi potenzialità di intervenire a distanza con la telechirurgia, come peraltro è già stato fatto e si sta facendo. Ma, come accennavo prima, l’applicazione della chirurgia robotica – e soprattutto la telechirurgia – deve presupporre diverse attenzioni:

1. Una valutazione della proporzionalità benefici/rischi di tipo clinico;
2. una adeguata informazione al paziente e consenso informato;
3. la definizione delle responsabilità per malpractice (del chirurgo, designer, produttore);
4. la formazione dei medici all’uso della robotica nella chirurgia, senza perdere l’attitudine a praticare la chirurgia senza robot;
5. devono essere previste figure di chirurghi robotici affiancate a quelle di chirurghi tradizionali per espletare gli interventi che non beneficiano della tecnologia (o in caso di complicanze).
6. La chirurgia robotica è e deve rimanere un mezzo e non un fine ed il robot di oggi è un puro “ausilio” per il chirurgo, non un suo sostituto.

Molti degli addetti ai lavori sono convinti che arriveremo a effettuare la maggior parte degli interventi di chirurgia generale con il robot. Ma, come si sottolineava prima, rimane il dubbio che i chirurghi del futuro possano non essere all’altezza di convertire un paziente direttamente in sala operatoria, ovvero di sottoporlo a un intervento tradizionale in corso d’opera, per esempio a seguito di una sopraggiunta complicanza e/o in caso di emergenza.

Bisogna quindi investire maggiormente nella formazione, nella ricerca e nella sicurezza e proporre degli standard etici e della qualità condivisi. I benefici dell’innovazione e della tecnologia devono essere a vantaggio dei pazienti ed accessibili a tutti; non solo delle industrie e delle multinazionali!

E si stanno quindi sviluppando dei Training Center per la formazione dei chirurghi. Con il nuovo Training Center si amplia l’offerta formativa; ed è infatti in grado di offrire un training su modelli anatomici reali, consentendo agli operatori e alle equipe dedicate di effettuare un percorso di apprendimento reale oltre che simulato. In 25 anni di chirurgia robotica, in Italia sono stati formati più di 2.200 chirurghi, più di 800 nel solo 2023.  Il nuovo Training Center mira oggi a formare più di 800 professionisti all’anno in corsi specifici, più di 150 entro la fine del 2024

C’è poi il problema del controllo dei dati e della privacy. Ed è proprio per questi motivi che l’Unione Europea il 9 dicembre 2023 approvava una legge ad hoc su:  A. I. ed etica. E quindi è già in vigore una normativa europea sull’intelligenza artificiale. E l’obiettivo principale della nuova legge è infatti di garantire che lo sviluppo della I. A. non leda:

1. i diritti fondamentali,
2. la democrazia,
3. lo Stato di diritto
4. la sostenibilità ambientale.

Anche perchè non esiste (né mai esisterà) una tecnologia che possa dotare una “macchina intelligente” di una coscienza e di emozioni, in grado di eguagliare e sostituire l’essere umano. Per cui la robotica sarà la chirurgia del futuro, perché ci consentirà Indiscutibili ed irrinunciabili vantaggi per il paziente, nuove opportunità terapeutiche e nuove speranze; ma determinerà anche nuovi problemi ed inquietudini!

Con la chirurgia robotica il chirurgo potrà sicuramente avere una mano più forte, ferma né mai tremante, abile sia con la destra che con la sinistra e con una vista molto acuta, come auspicava Aulo Cornelio Celso 2000 anni fa.  Ma a che prezzo? 

“Menti umane in mani meccaniche!” E’ il titolo di uno dei tantissimi articoli sulla chirurgia robotica, ma quale sarà il futuro della chirurgia robotica e quali potranno essere i problemi maggiori?

1. Che le A. I. possano decidere autonomamente su un intervento da eseguire e come eseguirlo.
2. Il chirurgo, come si sottolineava prima. dovrà essere sempre in grado di intervenire con le tecniche tradizionali, in caso di complicanze. Ed ora i vari chirurghi sono in grado di farlo. Ma domani avranno ancora la necessaria preparazione ed esperienza?
3. I chirurghi saranno in grado di eseguire procedure anche in zone periferiche e difficilmente raggiungibili, attraverso alla telechirurgia; ma questo comporterà anche una concentrazione dei medici migliori in poche realtà, tecnologicamente avanzate e ricche, peggiorando ancor più la carenza di specialisti qualificati nelle aree periferiche, povere e disagiate.

E proprio per questo occorrerà definire meglio il quadro sociale ed etico-giuridico: e intorno allo stesso tavolo dovrebbero sedere, oltre ai chirurghi anche filosofi, sociologi, teologi, giuristi, legislatori, etc.  Sì, proprio perché al centro ci deve essere sempre l’uomo e nessuno deve essere lasciato indietro. Perchè ogni uomo è unico, irripetibile ed insostituibile e la sua vita ha quindi un valore inestimabile.

E mi piace infine concludere con una citazione di Papa Francesco (del 23 dicembre 2020): «L’altro giorno, parlando con alcuni scienziati, si parlava dell’intelligenza artificiale e dei robot… ci sono robot programmati per tutti e per tutto, e questo va avanti. E io dissi loro: “Ma qual è quella cosa che i robot mai potranno fare?”. Loro hanno pensato, hanno fatto delle proposte, ma alla fine sono rimasti d’accordo in una cosa: la tenerezza. Questo i robot non potranno farlo».

In conclusione, possiamo quindi affermare che è giusto, oserei dire indispensabile, aprirci al progresso ed alle nuove tecnologie, ma le decisioni dovranno essere sempre prese e gestite dall’uomo, dal medico, dal chirurgo.

Si cari amici, perché è a noi medici che l’ammalato affida le proprie ansie, angosce e sofferenze e quindi dobbiamo essere sempre e solo noi a dare una risposta alle loro richieste di aiuto, in una Medicina sì moderna e tecnologica, ma al tempo stesso anche umana e capace di garantire un’adeguata relazione personale tra medico e paziente, in pratica quella tenerezza di cui parla Papa Francesco.  Una tenerezza che nessun robot sarà mai capace di dare.

Franco  Balzaretti